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ショッピングセンター出店へのかけ橋！！

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電話 種別 ※  会社  自宅  その他
番号 ※  例:03-5840-7656
FAX番号  例:03-5684-8690
携帯番号  例:090-9876-5432
住所 郵便番号  例:113-0033
都道府県 ※
市区町村以降 ※

出店希望情報

出店経験 ※  あり  なし
ご希望、興味のある業種
(複数選択可)
＜飲食・食品＞
 そば・うどん  中華
 ラーメン  和食
 洋食  エスニック
 居酒屋  カフェ
 スイーツ  クレープ・アイスクリーム
 たこ焼・焼き物  ファーストフード（全般）
 和菓子  惣菜
 食品物販  キッチンカー
 その他飲食・食品

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
＜物販＞
 アパレル（レディス）  アパレル（その他）
 雑貨（各種）  アクセサリー・宝飾
 携帯電話  ペットショップ
 花  薬局・ドラッグストア
 移動販売車  その他物販

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
＜サービス＞
 リラクゼーション・整体  エステ・ネイルサロン
 美容室・理容室  医院（歯科）
 医院（その他）  アミューズメント
 教室・スタジオ  代理店・不動産
 合鍵・靴修理  移動販売車
 その他サービス

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
＜その他＞
特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
希望地(複数選択可)
＜北海道・東北＞
 北海道
 青森
 秋田
 岩手
 山形
 宮城
 福島
＜関東＞
 栃木
 茨城
 群馬
 東京
 埼玉
 千葉
 神奈川
＜北陸・甲信越＞
 山梨
 新潟
 長野
 福井
 富山
 石川
＜東海＞
 静岡
 愛知
 岐阜
 三重
＜関西＞
 滋賀
 奈良
 和歌山
 大阪
 京都
 兵庫
＜中国・四国＞
 山口
 鳥取
 島根
 岡山
 広島
 愛媛
 徳島
 高知
 香川
＜九州・沖縄＞
 福岡
 佐賀
 長崎
 大分
 熊本
 宮崎
 鹿児島
 沖縄
出店時期 ※  すぐにでも
 指定月以降    年   月
 指定月までに  年   月

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
店の規模 ※    坪未満
   坪～ 坪
   坪以上
(坪数は小数点第2位まで入力可能です。例99.99坪)
 未定

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
物件取得予算 ※
(保証金・敷金の総額)		    万円以下
 指定なし
取り扱い商品(希望含む)
(100文字以内でご入力ください)
その他希望
(1000文字以内でご入力ください)
入会動機 ※  多店舗展開
 独立開業
 副業
 その他

特記事項 
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個人様の場合

生年月日  年   月  日
性別  男性  女性
職業  自営業  会社役員  会社員  主婦

特記事項 
(50文字以内でご入力ください)
家族構成

配偶者   あり   なし 

扶養家族(配偶者除く)   人

法人様の場合

資本金  万円
設立年度 西暦   年
年商  万円
事業内容
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